東池袋駅直結の歯科医院豊島区役所ビルかわはた歯科｜お問い合わせ

必須お名前

必須フリガナ

必須年齢

歳 （半角数字）

必須電話番号

必須メールアドレス

※携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください。

必須メールアドレス（確認用）

※確認のためメールアドレスをもう一度ご入力ください。

必須ご希望のご連絡方法

1. 電話
2. メール

どうなさいましたか？
（当てはまるところに全てチェックをいれてください）

1. むし歯を治したい
2. 歯がグラグラする
3. 歯肉がはれた
4. 歯肉から血が出る
5. 歯を白くしたい
6. 歯並びが気になる
7. 予防処置
8. 歯石をとってほしい
9. 口臭が気になる
10. 入れ歯が合わない
11. 入れ歯がこわれた
12. 入れ歯を新しく作りたい
13. 歯が凍みる時がある
14. 口内炎を治したい
15. 歯肉の色が気になる
16. 詰め物／かぶせ物が取れた
17. 検診
18. フッ素塗布
19. 生え変わりが気になる
20. その他 ⇒
      ※その他を選択した方は内容をご入力ください

ご質問など